投保商業(yè)醫(yī)療保險的消費者患病出險后申請理賠，業(yè)務員承諾可以理賠，保險公司卻拒絕賠償。保險公司究竟該不該賠？

近日，上海市虹口區(qū)人民法院（以下簡稱虹口區(qū)人民法院）審結了這樣一起人身保險合同糾紛案件。

案情回放

陸先生系香港特別行政區(qū)居民，因工作原因長期居住于上海。2022年初，陸先生通過保險代理公司向某保險公司投保了一份“全球通”高端商業(yè)醫(yī)療保險，醫(yī)療保障范圍涵蓋醫(yī)學必需的住院、門診治療等。在保險期間，陸先生因頸椎病在上海某醫(yī)院住院并進行手術治療，期間合計發(fā)生醫(yī)療費用11萬余元。

治療后，陸先生經由保險代理公司員工趙某向某保險公司申請理賠，并進行多次電子郵件往來。次年3月，某保險公司員工楊某向趙某發(fā)郵件表示，陸先生本次住院案件按70%賠付，但要求陸先生必須簽署協(xié)議，并在郵件后附《協(xié)議賠付書》。《協(xié)議賠付書》載明某保險公司就本次保險事故同意向陸先生支付賠款8萬元。

陸先生簽名后將《協(xié)議賠付書》掃描件通過郵件發(fā)送給楊某。誰知，此后某保險公司一直未予賠付，經多次溝通甚至兩次發(fā)送《律師函》均無果，陸先生便以某保險公司意圖毀諾、拒絕賠付為由訴至法院，要求某保險公司賠償保險金8萬元并支付相應利息。

某保險公司辯稱，其員工向陸先生發(fā)送《協(xié)議賠付書》郵件的行為并不構成要約，且《協(xié)議賠付書》未加蓋公司公章，未經公司內部審核流程，不代表公司真實意思表示，故雙方并未對賠付事宜達成一致，公司不存在違約行為也不應承擔利息損失。同時，根據保險條款約定，接受住院、手術等治療前，陸先生須提前向保險公司提交事先授權申請表，并在收到保險公司書面許可回復后再開始接受治療，如果未獲得書面許可回復而接受住院、手術等治療的，保險公司有權不承擔保險責任。陸先生入院進行手術治療，事前并未獲得保險公司書面許可，故保險公司有權不承擔保險責任。《協(xié)議賠付書》是在未考慮預授權的情況下做出，屬于重大誤解，保險公司有權撤銷該協(xié)議。

人民法院裁判

虹口區(qū)人民法院經審理后認為，案涉保險合同明確約定“與本合同有關的以及履行本合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區(qū)法律）”，故本案應當適用內地法律。某保險公司援引保險條款中“事先授權”條款主張拒賠，根據我國《保險法》相關規(guī)定，該條款顯屬免責條款，保險公司未依法盡到明確說明義務情況下，該條款不產生效力。符合合同約定的保險事故發(fā)生后，某保險公司員工已通過電子郵件方式確認陸先生本次住院案件按70%賠付8萬元，并要求陸先生簽署《賠償協(xié)議書》。員工行為均系職務代理行為，對保險公司發(fā)生效力。《賠償協(xié)議書》內容系保險公司擬定，應視作保險公司真實意思表示，陸先生同意并簽署即視為雙方已達成賠償協(xié)議。雖后續(xù)《賠償協(xié)議書》保險公司未予蓋章，但并不影響雙方就給付8萬元保險金所達成合意之效力。

保險公司作為保險人及案涉格式保險合同的提供方，其對于合同條款應充分了解并掌握，即便其認為案涉保險事故存在保險人免責事由，也應在第一時間作出明確判斷而非前后意見矛盾。從員工間郵件溝通內容來看，保險公司在提出70%比例賠付意見前已注意到“預授權”問題，在此情況下依然作出同意70%比例賠付的意思表示，保險公司辯稱其存在重大誤解，與其專業(yè)保險人身份不符，也與誠實守信原則相悖，法院不予采信。最終，虹口區(qū)人民法院判決某保險公司支付陸先生醫(yī)療保險金8萬元并承擔相應利息。

法官說法—虹口區(qū)人民法院金融審判庭副庭長顧飛：

隨著公眾健康意識、保險意識的逐步增強，近年來，因人身保險合同而引起的糾紛案件亦有增長趨勢，且多數(shù)爭議發(fā)生于保險理賠環(huán)節(jié)。理賠階段關系著保險的保障功能是否得到最終體現(xiàn)，也是金融消費者最為關切的一環(huán)。保險事故發(fā)生后，保險人如何依法依約履行其義務，本案折射的問題值得反思。

一、誠實守信原則是保險法的基本原則，同時約束保險活動各方當事人

誠信是我國社會主義核心價值觀重要內容，誠信更是保險業(yè)的生命線，最大誠信原則是保險法的基本原則之一。《中華人民共和國保險法》規(guī)定，保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。這一原則同時約束被保險人與保險人，貫穿保險活動全部流程，也包括保險理賠環(huán)節(jié)。被保險人申請理賠后，保險人應當在法定期限內進行核定，而不應人為提高理賠門檻，無理設置理賠障礙，更不可在理賠結果的通知上出爾反爾、前后矛盾，違背誠實守信原則。

本案中，陸先生申請理賠并提交證明材料后，某保險公司員工在充分協(xié)商后，通過郵件方式明確告知陸先生賠付比例及具體金額，并要求陸先生簽署《賠償協(xié)議書》。保險公司員工系職務代理行為，《賠償協(xié)議書》亦為保險公司一方擬定，因而陸先生同意并簽署后即對保險公司將按照協(xié)議約定進行賠付產生合理信賴，此后保險公司又以種種理由意圖拒賠，有違誠實守信原則。

二、保險理賠應有速度更有溫度，促進保險業(yè)高質量健康發(fā)展

保險理賠工作是發(fā)揮保險業(yè)經濟減震器和社會穩(wěn)定器功能的重要環(huán)節(jié)。目前，保險“理賠難”的問題仍在一定程度上存在，其原因多元化，不能一概而論。

如何實現(xiàn)“明明白白買保險、安安心心獲保障”，在此，法官提醒人身保險活動當事人，在保險產品銷售環(huán)節(jié)，投保人應當如實告知被保險人的健康狀況，保險公司應盡到法定提示說明義務，讓金融消費者買到真正合適的保險；保險事故發(fā)生后，被保險人應當及時申請理賠并提交真實證明材料，保險公司應當提高理賠服務的質量，在保險責任的核定上誠信、高效，使被保險人的正當權益和合理期待落到實處，同時也能使保險公司獲得良好的市場信譽，促進保險行業(yè)高質量健康發(fā)展。

法條鏈接

一、《中華人民共和國民法典》

第五百零九條 當事人應當按照約定全面履行自己的義務。

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二、《中華人民共和國保險法》

第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

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來源：上海高院公眾號