醫(yī)保基金安全涉及廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展。目前正值全國醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，今年的活動(dòng)是全國醫(yī)保系統(tǒng)連續(xù)第五年開展，主題為“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢’”，各省市正采取多種形式，迅速掀起集中宣傳熱潮，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用。

 

01 兩藥店老板被判刑

 

4月21日，杭州市醫(yī)療保障局披露詳情，醫(yī)保部門每月會(huì)對(duì)頻繁就醫(yī)人員進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有幾名參保人員在杭州一家藥房高額且頻繁地產(chǎn)生異常結(jié)算費(fèi)用。

 

“短時(shí)間內(nèi)多次配藥，用量已遠(yuǎn)超正常服藥劑量，配藥人員、頻次又相對(duì)集中，可能涉嫌團(tuán)伙作案。”帶著疑問，稽查人員多次開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、逐筆費(fèi)用排查監(jiān)控，并約談相關(guān)人員。最終，醫(yī)保部門查實(shí)，杭州某康大藥房法人樓某某伙同他的父親，收集親友證卡，通過違規(guī)操作虛構(gòu)配藥信息進(jìn)行“空刷”，騙取醫(yī)療保障基金。

 

醫(yī)保部門對(duì)某康大藥房作出解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、3年內(nèi)不再受理定點(diǎn)申請(qǐng)的處理；責(zé)令其退回違規(guī)醫(yī)保基金并支付2倍違約金。之后，該案被移交至公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步查處。經(jīng)查實(shí)，樓某某虛構(gòu)120余萬元配藥信息騙取醫(yī)保基金，因犯詐騙罪被判刑十年六個(gè)月，并處罰金10萬元。

 

有媒體曾報(bào)道過一起藥店騙保最終經(jīng)營者被判刑的案例。浙江省溫州市甌海區(qū)一藥店老板“為了留住客戶”，串換藥品名稱，用醫(yī)保卡刷不在醫(yī)保范圍的藥品，套取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

 

審計(jì)局在溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)過程中，發(fā)現(xiàn)該藥店存在虛假銷售藥品騙取醫(yī)保基金的事實(shí)，2016年下半年，到該藥店核實(shí)，發(fā)現(xiàn)可查賬目中，有5種藥的進(jìn)貨數(shù)量和銷售數(shù)量出入很大，這5種藥均為醫(yī)保藥品。

 

案發(fā)后，該藥店老板為了掩蓋犯罪行為，還偽造醫(yī)藥公司的銷售印章和供銷清單，來應(yīng)付執(zhí)法人員檢查。法院審理查明，2015年至2016年6月，諸葛某利用他是藥店老板的身份，虛假銷售或以藥串藥“銷售”阿德福韋酯、熊去氧膽酸、埃索美拉唑、消疲靈顆粒、丁苯酞5種醫(yī)保藥品，并通過刷他人的醫(yī)保卡，騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金達(dá)17萬余元。

 

最終，甌海區(qū)人民法院開庭審理這起詐騙案，以詐騙罪判處該藥店老板有期徒刑三年十個(gè)月，并處罰金3萬元；以偽造公司印章罪判處其有期徒刑一年，并處罰金1萬元，決定執(zhí)行有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金4萬元。

 

 

02 多地曝光“騙保”典型案例

 

對(duì)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為，監(jiān)管部門已經(jīng)多次重申——醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不是“唐僧肉”。

 

在國家醫(yī)保局此前曝光的一批典型案例中，就有涉案的藥店員工擅自收集他人醫(yī)保卡或社保卡二維碼，虛假結(jié)算費(fèi)用，金額高達(dá)17萬，最終除了罰款外，該案也被移交至當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。

 

此外，多地頻頻曝光“騙保”典型案例。吉林省醫(yī)療保障局公布了28起打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)曝光案例，其中18起為藥店違規(guī)行為。杭州醫(yī)保局公布了17家單位違規(guī)行為處理情況的通報(bào)，解除杭州6家單位的杭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；暫停杭州11家單位的杭州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，上述17家單位，包括了多家連鎖藥店。

 

經(jīng)梳理通報(bào)的案例發(fā)現(xiàn)，這些定點(diǎn)零售藥店主要存在的違規(guī)行為包括：部分藥品進(jìn)銷存不符，為非醫(yī)保定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)保卡；將不能單味支付的中藥飲片納入醫(yī)保基金結(jié)算；部分藥品實(shí)際銷售數(shù)量小于醫(yī)保記賬數(shù)量；醫(yī)保目錄內(nèi)藥品維護(hù)不及時(shí)、將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算；違規(guī)結(jié)算限工傷使用藥品等違法違規(guī)行為，偽造虛假憑證兌換現(xiàn)金、擺放違規(guī)物品等。

 

對(duì)于騙保行為，云南省醫(yī)保局表示，2023年將持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，積極開展醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年專項(xiàng)行動(dòng)，始終將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，在做實(shí)常態(tài)監(jiān)管的同時(shí)，持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)，規(guī)范日常檢查、飛行檢查工作，不斷完善綜合監(jiān)管機(jī)制，全面加強(qiáng)智能監(jiān)控，健全社會(huì)監(jiān)督體系，織密基金監(jiān)管網(wǎng)，筑牢醫(yī)保防護(hù)線。

 

 

03 保障“藥店納入門診統(tǒng)籌”政策落地

 

隨著定點(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌管理以及談判藥品實(shí)行“雙通道”管理等工作的有序展開，可以預(yù)見，未來將會(huì)有更多的醫(yī)保基金流入定點(diǎn)零售藥店，如何維護(hù)醫(yī)保基金安全成為未來定點(diǎn)藥店的監(jiān)管重點(diǎn)。

 

對(duì)此，《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》提出“健全退出機(jī)制”等要求，為定點(diǎn)零售藥店的嚴(yán)監(jiān)管定了基調(diào)，高強(qiáng)度的檢查或?qū)⒊蔀榻窈蟮闹餍伞！锻ㄖ窂?qiáng)調(diào)，通過日常監(jiān)管、智能審核和監(jiān)控、飛行檢查等多種方式，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。

 

為有序?qū)⒍c(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌管理，多地陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)配套文件。此前河北省醫(yī)保局連發(fā)兩文件，提出定點(diǎn)零售藥店不得以醫(yī)保基金支付為由促銷、誘導(dǎo)參保人購藥，并發(fā)布《關(guān)于征集騙取套取醫(yī)保資金違法違規(guī)線索的通告》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保門診統(tǒng)籌賬戶的使用情況。

 

通知明確，按照國家醫(yī)保局《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格“進(jìn)銷存”管理，實(shí)時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)藥品“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)。

 

通知對(duì)藥店的具體經(jīng)營事項(xiàng)提出要求，包括：定點(diǎn)零售藥店對(duì)個(gè)人賬戶可支付的部分醫(yī)療器械類、消毒類產(chǎn)品要在醫(yī)保銷售專區(qū)集中陳設(shè)擺放，并明確醫(yī)保支付標(biāo)識(shí)。門診慢特病人員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品需憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方。定點(diǎn)零售藥店不得以醫(yī)保基金支付為由開展促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)參保人購藥。

 

注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的監(jiān)控作用，通知強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)篩查嚴(yán)厲打擊騙保行為。河北省醫(yī)保局將針對(duì)定點(diǎn)零售藥店串換藥品、虛構(gòu)診療費(fèi)用等問題建立監(jiān)控模型，對(duì)異常數(shù)據(jù)開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，相關(guān)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)由各統(tǒng)籌區(qū)核實(shí)查處；各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要完善定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管規(guī)則，建立篩查模型；各級(jí)醫(yī)保部門要對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題嚴(yán)肅依法依規(guī)處理不斷健全定點(diǎn)零售藥店長效監(jiān)管機(jī)制。

 

來源：中國醫(yī)療保障