作者系廣西師范大學政治與公共管理學院副教授。原標題：醫保監管要向服務型監管轉變

醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，如何實現高效支出，使每一分錢都發揮最佳效用是確保醫療保障事業可持續、高質量發展的必由之路。國家醫療保障局成立后，各級醫保部門通過飛行檢查和高額罰款等手段對違規行為起到了一定的遏制作用，但仍存在監管手段單一、專業性不強、監管時效滯后、監管效率低下等問題。國務院辦公廳日前印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，對我國未來醫保常態化監管作出了新的部署。

醫保監管理念走向風險監管和服務監管

醫保監管方式雖日趨綜合，但仍重事中、事后而輕事前監管，處罰是監管的核心手段。風險監管理念要求醫保監管構建系統整合的風險管理體系，包括風險識別、研判、預警和應對等環節，著重將監管風險關口前移，重視事前預防，有效降低風險事件發生概率。

要探索建立以公共責任為核心的風險防范框架，并為這一責任結構的實現創造適宜的制度、組織和社會環境。政府應加強對醫保基金的風險認識和管理，建立溝通和沖突解決機制以降低交易費用，減少合作風險。有的地方采取了“現場申辯機制”來管控風險。第三方監管機構通過數據篩查找出醫保基金違規的具體條目后，并不會直接提交證據用于醫保基金監管的行政處罰，而是召集相關人員進行現場申辯，如果申辯能夠被認可，則可以申請撤銷違規認定。這一機制效果十分顯著，一方面，降低了醫藥機構對醫保基金監管的抗拒心理；另一方面，督促被監管方積極落實整改，推動醫保基金管理工作改進。

醫保監管要向服務型監管轉變。監管機構如果帶著“找問題”的眼睛去審視被監管者，容易造成被監管主體（尤其是醫療機構）與監管主體之間不和諧的監管關系，增加了監管實施難度。服務型監管理念要求醫保監管主體將監管過程視為對監管對象的服務過程，監管核心目的不是懲罰而是幫助改進，不是圍追堵截而是協作共贏。

完善醫保基金監管主體構成，強化監管力量與專業性

研究結果顯示，國家醫保局基金監管方式創新試點在強化監管專業性的方面主要有以下做法：一是引入第三方力量，二是組建專業化監管機構和監管隊伍，三是組建監管專家庫。其中，引入第三方力量是當前各試點最為普遍的做法。第三方參與監管有兩方面優勢，不僅可以借助其專業優勢提高監管效能，還因為其作為獨立的第三方可以獲得更加公正客觀的監管結果。因此，其他地區可以根據自身需求與相應第三方開展合作，如浙江湖州市引入會計師事務所以及審計公司，分別負責完善基金的審核、案件稽核與醫保基金運行分析等工作。此外，吉林四平市還引入了律師事務所負責執法中的相關法律問題的處理，西安依托信息服務機構充分發揮其智能化監管的優勢。

第三方監管主體盡管在稽查、審核等方面優勢顯著，但并不能判別醫療服務本身是否合規，因此還需要強化醫保監管體系中人員的專業性。在這方面，大部分中東部地區試點以及少量西部地區試點組建了監管專職機構和隊伍，通過明確專職監管機構的責任并強化與醫保基金監管相適應的人才結構提高基金監管能力與績效，其中各試點形式各異，如西安市設立了西安市醫療保險基金管理中心專門進行基金監管，通過外聘醫學、法學、財務審計等專業人員強化隊伍專業性；湖州成立反欺詐中心，監管隊伍則是由衛生健康、市場監管、公檢法等部門向中心派駐的聯絡員組成。而大部分西部地區更傾向于采取建立專家庫的做法，通過建立由醫學、藥學、醫保、審計、財務、信息等領域專家組成的專家庫，為監管決策提供智力支持。目前，各地第三方監管框架已經初步形成，在未來持續推進、完善第三方參與監管工作中，還應在第三方服務標準化與安全建設上持續推進。

大力發展信息化智能監管手段，不斷提高監管效率

智能監管手段如智能審核、視頻監控、人臉識別等手段是全國層面監管手段創新上的工作側重點，且在這一方面，中東部地區的建設力度優于西部地區，因此，對于經濟欠發達地區的智能化監管建設，還需要政府財政的大力支持。此外，相比于智能工具，信息化平臺的建設還較為薄弱，還未與更多的智能工具形成聯結。但在現階段，僅通過智能監管手段還不足以全面、有效地完成監管工作，需要采取多種形式相結合的檢查制度，建立線上智能監管與線下監督檢查相結合的監管體系。要建立和完善日常巡查、專項檢查、專家審查、飛行檢查等多種形式相結合的檢查制度，推進“雙隨機、一公開”監管與重點監管相結合，以提高監管效率。在智能手段鎖定出疑點數據、行為的基礎上，再對監管對象開展專項檢查。

建立醫保藥品電子信息監控系統，全面推行醫保藥品從醫療機構、醫師到參保人員的全程追溯管理。完善醫保智能審核系統，利用大數據、信息化技術對實時上傳的門診、住院醫療費用進行智能審核、實時監控，優化醫保結算管理。定點醫療機構應嚴格執行有關規定，確保信息系統的安全性、可靠性和準確性，保證其符合經辦機構的技術和接口標準，實現實時聯網，做好與經辦機構醫保智能監控系統的對接工作。同時，醫保定點醫療機構應做好信息系統的對照、修改、上報（傳）、入庫復核、下載、維護等工作，按規定及時、準確錄入、傳輸和核對有關數據信息，及時準確上傳各項醫保數據。

暢通全民監管渠道，提升全民參與動力

國家醫保局基金監管方式創新試點在社會監督方面著力推進，不僅建立了由社會各界人士組成的監督隊伍，還暢通了全民監管的渠道、提升了全民參與監管的動力。但以上工作的推動需要一個重要的前提，那就是要提高民眾對于醫保違規行為政策與相關信息的了解程度，這需要通過對民眾的宣傳教育來實現。同時舉報人獎勵制度還存在獎勵標準不明的情況，各地醫保局應當進一步將其細則落實，如山東省發布了《山東省打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，將不超過查實欺詐騙保金額的2%、3%、5%作為舉報人的獎勵，不足200元的一律按照200元獎勵，對于兩定機構人員舉報人，以不超過查實欺詐騙保金額6%作為獎勵。此外，各地醫保局還要做好對舉報人信息的保密并聯合公安部門做好舉報人的保護工作。

醫療機構的誘導需求給醫保基金監管造成了極大困擾。而現有監管方式更多是通過查驗診療行為的真實性來杜絕欺詐騙保,對醫生診療行為的合理性與有效性缺乏評價與監督,是否存在誘導需求也就難以判斷。從國際經驗來看,社會信用體系的建立與支付方式的改革是紓解這一困境的有效手段。例如，美國建立的基金監管誠信體系,以社會信用體系遏制醫保道德風險隱患；德國則通過嚴格的醫德醫風建設,有效控制了醫療服務供給端的信用風險。同時,美國和德國將DRG（疾病診斷相關分組）應用于醫保支付,對每個疾病治療單位設置了明確的醫保基金分配標準,從而實現對醫保基金的標準化使用管理。這些都為我國完善醫保基金監管體系提供了經驗借鑒。



加快醫療保障法治建設

專門法規和行政規章構成醫療保障法治體系。圍繞醫保待遇保障、籌資、支付、基金監管等機制，需出臺相應的行政法規和部門規章，以權威的法律體系為基礎，確保醫療保障制度建設的法治化。另外，需要通過法律形式明確醫保行政管理部門、經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等主體的權責關系，從而建立起獨立完整的醫療保障法律體系。

來源：深圳特區報