王震，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所教授。來源于中國醫(yī)療保險

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。

推進(jìn)和加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)管的兩大背景

國務(wù)院辦公廳出臺的《實(shí)施意見》從三個方面提出了常態(tài)化監(jiān)管的十五條主要內(nèi)容：一是明確各方職責(zé)，分別是承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)的醫(yī)保行政部門、承擔(dān)審核檢查責(zé)任的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等三個主要參與方，以及其他行業(yè)部門的主管責(zé)任，并特別強(qiáng)調(diào)了要強(qiáng)化地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任；二是做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，主要提出了五項(xiàng)監(jiān)管措施和監(jiān)管模式的常態(tài)化，包括飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等三項(xiàng)具體的監(jiān)管措施，以及智能監(jiān)控和社會監(jiān)督兩種監(jiān)管模式；三是健全完善制度機(jī)制，主要是將上述職責(zé)、措施、模式等制度化，構(gòu)建基金監(jiān)管的長效機(jī)制。

《實(shí)施意見》提出的常態(tài)化監(jiān)管概念，首先意味著我國醫(yī)保基金使用監(jiān)管的制度建設(shè)從探索階段逐步進(jìn)入定型階段。國家醫(yī)保局成立以來，在醫(yī)保基金使用監(jiān)管方面進(jìn)行了持續(xù)不斷的全面探索，逐步建立起對醫(yī)保基金使用全方位、全鏈條的監(jiān)管機(jī)制。在建立和完善醫(yī)保基金使用監(jiān)管機(jī)制的過程中，從監(jiān)管體系的頂層設(shè)計到各地監(jiān)管措施的具體落地，嘗試了多種做法和模式，形成了諸多行之有效、符合醫(yī)保運(yùn)行規(guī)律的監(jiān)管模式、手段、做法以及體制機(jī)制。這些都需要固定下來，形成常態(tài)化的監(jiān)管機(jī)制。這是提出常態(tài)化監(jiān)管的第一個主要背景。

其次，常態(tài)化監(jiān)管也提出了未來一段時間我國醫(yī)保基金使用監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)的方向。《實(shí)施意見》不僅提出了常態(tài)化監(jiān)管的重點(diǎn)工作內(nèi)容，也提出了構(gòu)建醫(yī)保基金使用監(jiān)管長效機(jī)制的主要框架。醫(yī)保基金使用監(jiān)管的長效機(jī)制不僅要總結(jié)已有經(jīng)驗(yàn)、將有效的監(jiān)管措施常態(tài)化，而且也要富有彈性，能夠容納不斷出現(xiàn)的新維度、新特征。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍然處在攻堅階段，醫(yī)保支付方式的改革推進(jìn)、門診共濟(jì)保障的建立完善、“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理等仍處在進(jìn)行當(dāng)中，醫(yī)保基金使用的監(jiān)管不斷出現(xiàn)新問題、新挑戰(zhàn)。這是提出常態(tài)化監(jiān)管的第二個主要背景。

總結(jié)監(jiān)管機(jī)制建設(shè)的四點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與不足

國家醫(yī)保局成立以來，我國醫(yī)保基金使用監(jiān)管機(jī)制逐步建立和完善，制度建設(shè)卓有成效，但也面臨著一些亟待解決的問題。

一是隊(duì)伍建設(shè)從無到有，逐步建立起一支相對獨(dú)立的監(jiān)管隊(duì)伍，但是監(jiān)管隊(duì)伍的能力仍有待提升。國家醫(yī)保局成立之前，醫(yī)保系統(tǒng)極少有專職的監(jiān)管隊(duì)伍；國家醫(yī)保局成立后，通過各種方式逐步建立了一支相對獨(dú)立的專職監(jiān)管隊(duì)伍。目前這支監(jiān)管隊(duì)伍的人員構(gòu)成中既包括行政部門專司監(jiān)管的處室或部門，也包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、引入的第三方力量等。來自《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書（2022）》的數(shù)據(jù)顯示，截至2022 年底，全國省級層面建立專職監(jiān)管隊(duì)伍的有12 家，地市級層面有43 家，縣區(qū)級100 家。但從總體上看，建立專職監(jiān)管隊(duì)伍的“面”仍然不全，且由于監(jiān)管隊(duì)伍來源相對復(fù)雜，監(jiān)管能力也有待提升。

二是多部門聯(lián)動機(jī)制初步形成，但還需要進(jìn)一步明確各方職責(zé)、完善部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)保基金監(jiān)督管理涉及多個部門，需要部門聯(lián)動。在建立全方位、全鏈條醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理機(jī)制的過程中，以醫(yī)保部門為主，逐步形成了包括衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、公安等在內(nèi)的多部門聯(lián)動機(jī)制。所謂多部門聯(lián)動，其中既包括政府層面的部門聯(lián)席會議，也包括各地探索形成的部門間案件移交、線索銜接等機(jī)制。但實(shí)事求是地說，目前各個部門之間的職責(zé)，特別是在重特大案件中的職責(zé)劃分、案件和線索移交等方面的協(xié)同機(jī)制仍需進(jìn)一步完善。

三是監(jiān)管模式不斷創(chuàng)新，但仍有進(jìn)一步提升的空間。近年來，醫(yī)保部門充分利用新技術(shù)、依托大數(shù)據(jù)，初步搭建了智能監(jiān)管的體系框架，極大提高了基金使用監(jiān)管的工作能力和實(shí)際效率，同時也在充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，調(diào)動多方面的積極性。但智能監(jiān)管的覆蓋面和滲透率仍有待提升，社會監(jiān)督參與度也有待進(jìn)一步擴(kuò)大。

四是探索形成了豐富的監(jiān)管方式，但需注意更加關(guān)注其實(shí)際監(jiān)管效果。包括飛行檢查、專項(xiàng)檢查、日常巡查等在內(nèi)的多種監(jiān)管手段和監(jiān)管方式已經(jīng)形成了比較完善的工作流程，也取得了顯著的工作成效，但不容忽視的是，這些監(jiān)管方式和手段的效果也出現(xiàn)了邊際遞減的現(xiàn)象。比如飛行檢查，一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在逐步摸清飛行檢查的規(guī)律后，搞“上有政策、下有對策”，以更隱蔽的方式來避開檢查。

認(rèn)清基金監(jiān)管面臨的三大挑戰(zhàn)

現(xiàn)代醫(yī)保制度在籌資端通過大數(shù)法則集中資金應(yīng)對疾病風(fēng)險，在支出端通過購買醫(yī)藥服務(wù)為參保人提供保障。由此，醫(yī)保基金的監(jiān)管也隨著人口結(jié)構(gòu)的變化、疾病譜的變化以及醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)的改革而處于動態(tài)調(diào)整的過程當(dāng)中。不可避免，醫(yī)保基金監(jiān)管制度在調(diào)整完善的過程中也將面對一系列重大挑戰(zhàn)。

一是我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制仍未理順，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管、自我約束的內(nèi)生動力不足。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主，由于多年以來形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端仍未得到徹底改變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有動機(jī)通過各種手段，有時甚至不乏違規(guī)違法手段謀取私利，從而帶來醫(yī)保資金的浪費(fèi)。隨著醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制的日趨完善以及監(jiān)管力度的不斷加強(qiáng)，目前總的形勢是有明確判斷標(biāo)準(zhǔn)、相對明顯的違規(guī)違法行為顯著減少，但一些缺少明確判斷標(biāo)準(zhǔn)、較為隱形的違規(guī)違法行為仍然存在。

二是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革包括醫(yī)保領(lǐng)域中的一些改革仍處進(jìn)行之中，醫(yī)保基金使用監(jiān)管的新維度、新特征不斷出現(xiàn)，要求醫(yī)保基金使用監(jiān)管能夠快速容納新的監(jiān)管維度和監(jiān)管內(nèi)容。以醫(yī)保支付方式改革為例，按照國家要求，以DRG/DIP 為主的預(yù)算制支付方式要實(shí)現(xiàn)對住院服務(wù)的全覆蓋。預(yù)付制下違規(guī)違法行為的具體表現(xiàn)與按項(xiàng)目付費(fèi)下的邏輯是完全相反的：預(yù)付制下重點(diǎn)是推諉重癥、高靠編碼、降低服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等。諸如此類改革也要求醫(yī)保基金監(jiān)管快速跟上。

三是不同層級、跨區(qū)域、跨部門的監(jiān)管與屬地化管理、部門分割的現(xiàn)實(shí)情況之間存在沖突。我國醫(yī)療保障制度實(shí)行的是屬地化管理原則，但當(dāng)前我國人口大規(guī)模流動呈現(xiàn)常態(tài)化特征，跨區(qū)域就醫(yī)越來越多，不僅如此，隨著新的診療技術(shù)和藥物出現(xiàn)，醫(yī)保基金使用中涉及的跨部門監(jiān)管也將越來越多。

厘清常態(tài)化監(jiān)管的職責(zé)劃分與職能銜接

針對我國醫(yī)保基金使用監(jiān)管中存在的問題及挑戰(zhàn)，《實(shí)施意見》從總結(jié)已有的監(jiān)管實(shí)踐、著眼基金監(jiān)管面臨的新挑戰(zhàn)等角度，提出了推進(jìn)常態(tài)化監(jiān)管的諸多措施。其中最為重要的一點(diǎn)就是對各方責(zé)任進(jìn)行了明確，包括不同層次醫(yī)保部門、屬地政府、其他多部門等。在諸多參與方之中，與醫(yī)保基金使用聯(lián)系最為密切的一是醫(yī)保基金的使用方，即定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，二是醫(yī)保基金支出的實(shí)際管理方，即醫(yī)保部門。醫(yī)保部門實(shí)際上也包括了兩個主體，即醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這兩個參與方是醫(yī)保基金使用監(jiān)管的關(guān)鍵，其職責(zé)劃分也是常態(tài)化監(jiān)管體系建設(shè)的重點(diǎn)。


醫(yī)保行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的監(jiān)管職責(zé)劃分與職能銜接

《實(shí)施意見》中對醫(yī)保行政部門職責(zé)的界定是“強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任”，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)的界定是“強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任”，二者在基金使用監(jiān)管中的職責(zé)既有分工又有銜接。具體而言，醫(yī)保行政部門負(fù)有對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督，要促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)范；而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高日常審核能力，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人等履行醫(yī)保協(xié)議、享受醫(yī)保待遇的情況實(shí)施核查。

醫(yī)保行政部門作為國家機(jī)關(guān)按照法律規(guī)定行使行政監(jiān)管的職能，主要體現(xiàn)在規(guī)則制定和秩序維護(hù)上。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金的具體管理方，是執(zhí)行業(yè)務(wù)的部門，其監(jiān)管職能主要依據(jù)的是定點(diǎn)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行審查、稽核等，其作出的決定不能超過協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容，超出協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容以及在核查中發(fā)現(xiàn)的問題線索等要及時移交醫(yī)保行政部門。

在政策實(shí)踐中，對于醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦部門之間的職責(zé)劃分與銜接是一個關(guān)鍵點(diǎn)，特別是在前期監(jiān)管隊(duì)伍不健全的情況下，往往需要委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行監(jiān)管任務(wù)。本次《實(shí)施意見》對此提出了明確的界定和要求。

強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理的主體責(zé)任

醫(yī)保基金的使用最終還是要落到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上。醫(yī)藥領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對稱，不僅是醫(yī)藥服務(wù)供給方與患者之間的信息不對稱，醫(yī)保基金管理部門與醫(yī)藥服務(wù)供給方相比也處于信息劣勢。此外，我國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，帶有公共部門行政壟斷的天然特征。因此，醫(yī)保基金使用的外部監(jiān)管往往面臨諸多問題，需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)充分承擔(dān)起自我管理的主體責(zé)任，強(qiáng)化自我監(jiān)管的內(nèi)生動力。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理要將基金使用監(jiān)管的要求內(nèi)化到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理體系中，健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，同時承擔(dān)起醫(yī)保基金使用上的責(zé)任，做好就診患者和購藥人員的身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄和檢查檢驗(yàn)報告存檔等工作。同時，建立健全信用管理的制度，通過信用管理制度來約束定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)起合理使用醫(yī)保基金的責(zé)任。

優(yōu)化監(jiān)管手段 構(gòu)建全面協(xié)同監(jiān)管機(jī)制

豐富并優(yōu)化多種監(jiān)管手段

首先，要將之前行之有效的一些監(jiān)管措施通過建章立制實(shí)現(xiàn)常態(tài)化。比如飛行檢查制度，國家醫(yī)保局已出臺并實(shí)施了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，在本次《實(shí)施意見》中對飛行檢查的常態(tài)化進(jìn)一步提出了要求。此外，對專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等的常態(tài)化也進(jìn)行了安排。

其次，要進(jìn)一步推進(jìn)智能監(jiān)控的常態(tài)化。智能監(jiān)控是構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)保基金使用監(jiān)管體系的基礎(chǔ)，是提高監(jiān)管效能的主要手段。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為進(jìn)一步提高監(jiān)管智能化、構(gòu)建智慧醫(yī)保提供了基礎(chǔ)。推動智能監(jiān)控常態(tài)化就是要充分利用醫(yī)保信息平臺提供的大數(shù)據(jù)，開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，提高精準(zhǔn)監(jiān)管的能力。

再次，要推進(jìn)社會監(jiān)督實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，將社會監(jiān)督作為凈化行業(yè)風(fēng)氣、提高醫(yī)保基金使用效率的重要手段。除了完善舉報投訴機(jī)制、暢通投訴渠道外，還要探索開展定調(diào)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況向全社會公示的制度，調(diào)動全民參與醫(yī)保基金使用監(jiān)管的積極性。

跨層次、跨區(qū)域、多部門的全面協(xié)同監(jiān)管

我國醫(yī)保基金管理遵循屬地化管理原則，不同層級政府及醫(yī)保部門各自承擔(dān)本層級醫(yī)保基金的監(jiān)管職能。本次《實(shí)施意見》對不同層級醫(yī)保部門的監(jiān)管職責(zé)進(jìn)行了明確。國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全國醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，省級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，地市級以下醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)落實(shí)好常態(tài)化監(jiān)管任務(wù)。同時，還進(jìn)一步明確了地方政府屬地監(jiān)管的責(zé)任，要求地方各級人民政府對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

隨著人口的大規(guī)模流動，異地就醫(yī)規(guī)模越來越大，并逐漸成為欺詐騙保的高發(fā)區(qū)，對此，《實(shí)施意見》對于跨區(qū)域的醫(yī)保基金使用的監(jiān)管提出了就醫(yī)地和參保地同樣負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，要進(jìn)一步完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管和跨區(qū)域工作機(jī)制。

至于多部門協(xié)同監(jiān)管，這既是我國醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重要經(jīng)驗(yàn)，也是全面構(gòu)建常態(tài)化監(jiān)管體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在總結(jié)多部門聯(lián)動監(jiān)管機(jī)制的基礎(chǔ)上，《實(shí)施意見》提出要完善部門間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，一是要信息互通共享，貫通協(xié)同渠道；二是加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法之間的有效銜接；三是建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和罪責(zé)問責(zé)機(jī)制。

本次《實(shí)施意見》提出的常態(tài)化監(jiān)管是我國醫(yī)保基金使用監(jiān)管體系從探索到逐步完善、定型的重要一步。《實(shí)施意見》中提出的明確各方責(zé)任、做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管、健全制度機(jī)制等內(nèi)容，緊緊抓住當(dāng)前我國醫(yī)保基金使用監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵問題，在總結(jié)既有的基金使用監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，充分考慮我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的挑戰(zhàn)，一方面為各地提高監(jiān)管效能提供了遵循的指南，另一方面也為構(gòu)建醫(yī)保基金使用監(jiān)管長效機(jī)制指明了方向，奠定了基礎(chǔ)。

（ZGYB-2023.07）